نموذج إشهاد وتصريح بصحة وسريان مفععول وكالة

إشهاد و تصريح

أنا الموقع أسفله 

السيد: سمي عمر

الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : J000000

الساكن بـ: شارع 02 مارس رقم 606 الفقيه بن صالح

اشهد و أنا في كامل قواي العقلية، و أصرح أن الوكالة الموقعة بسيدي عيسى بتاريخ 01 فبراير 2007 تحت عدد 07/471 صحيحة، و لازالت سارية المفعول، و أن السيدة ليلى علي، الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم IB000000  الساكنة بدوار القوادرة أولاد نجاع الفقيه بن صالح لازالت على قيد الحياة.

و بهذا أشهد على نفسي و أصرح، وعليه أمضي.

الإمضاء: