إشهاد و تصريح
أنا الموقع أسفله
السيد: سمي عمر
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : J000000
الساكن بـ: شارع 02 مارس رقم 606 الفقيه بن صالح
اشهد و أنا في كامل قواي العقلية، و أصرح أن الوكالة الموقعة بسيدي عيسى بتاريخ 01 فبراير 2007 تحت عدد 07/471 صحيحة، و لازالت سارية المفعول، و أن السيدة ليلى علي، الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم IB000000 الساكنة بدوار القوادرة أولاد نجاع الفقيه بن صالح لازالت على قيد الحياة.
و بهذا أشهد على نفسي و أصرح، وعليه أمضي.
الإمضاء:
التسميات
إشهاد واعتراف