نموذج إشهاد و تصريح بضياع رخصة السياقة

إشهاد و تصريح


إنا الموقع أسفله 
السيد: سمير يحيى 
الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : Q000000
الساكن بـ: اولاد احديدو زنقة 222 رقم 99 الفقيه بن صالح 

أشهد و انا في كامل قواي العقلية و اصرح ان السيد:  سمير عمر الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم SH000000  الساكن بـ: حي خط الرملة 111 زنقة زرهنون الرقم 111 العيون، ضيفا عندي بالمنزل الكائن بالعنوان أعلاه وخلال فترة استضافته بمنزلي ضاعت منه رخصة السياقة الخاصة به والتي تحمل رقم: 085062/23 والمسلمة بتاريخ 25/02/2009 في ظروف غامضة.  
و بهدا اشهد على نفسي و أصرح و عليه امضي

الإمضاء:
أحدث أقدم

نموذج الاتصال