نموذج إشهاد و تصريح بضياع رخصة السياقة

إشهاد و تصريح

إنا الموقع أسفله 

السيد: سمير يحيى 

الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم : Q000000

الساكن بـ: اولاد احديدو زنقة 222 رقم 99 الفقيه بن صالح 

أشهد و انا في كامل قواي العقلية و اصرح ان السيد:  سمير عمر الحامل لبطاقة التعريف الوطنية رقم SH000000  الساكن بـ: حي خط الرملة 111 زنقة زرهنون الرقم 111 العيون، ضيفا عندي بالمنزل الكائن بالعنوان أعلاه وخلال فترة استضافته بمنزلي ضاعت منه رخصة السياقة الخاصة به والتي تحمل رقم: 085062/23 والمسلمة بتاريخ 25/02/2009 في ظروف غامضة.  

و بهدا اشهد على نفسي و أصرح و عليه امضي

الإمضاء: