عريضة طلب اللجوء
التاريخ (يوم، شهر، سنة): رقم:
أرجو منحي أنا (الاسم الكامل و اللقب) :..................
صفة اللاجئ نظرا لـ (ذكر اسباب طلب اللجوء): ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
أفراد العائلة (الزوج / الزوجة):
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
الأطفال تحت الثامنة عشر:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
جواز السفر/ وثيقة اخرى تثبت الهوية:
السلسلة ....................... الرقم....................................
(في حالة وجودها و شرح السبب في حالة عدم وجودها)
محل و تاريخ اصداره:
......................................................................................................
الجنسية / التبعية:
......................................................................................................
بلد الاقامة الدائمة:
………………………………………………………………….
عنوان الاقامة في أوكرانيا:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
أسباب تواجدكم على التراب الأوكراني (في حالة وجودها)
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
محل وتاريخ وطريقة تخطيكم للحدود الوطنية الأوكرانية
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
التاريخ: توقيع طالب اللجوء
التاريخ: توقيع الممثل القانوني
التاريخ: توقيع المترجم
ملحق (من قانون اللجوء الأكراني المادة 7 الفقرة 11):
قائمة الوثائق الملحقة:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
تم قبول العريضة لغرض الدراسة والتقييم بتاريخ :
......................................................................
اسم و لقب و وظيفة موظف دائرة الهجرة :
.....................................................................